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申し込み日	平成年　 月　 日
貴社名(*)
媒体の種類(*)	新聞 出版誌 TV インターネット その他
媒体・コーナー名
主な内容
掲載・放送日時	平成年　 月　 日　 　　　時　 分　　〜 　　時　 分
取材希望日時(*)	平成年　 月　 日　 　　　時　 分　　〜 　　時　 分
取材人数	人
同コーナーにおける他店の取材先
掲載誌等の送付の可否	可 否
掲載予定スペース	(約〜ページ、〜文字等)
公称発行部数	部
校了予定日	平成年　 月　 日
放送範囲(TVのみ)	地上波全国 地上波地域範囲　(範囲) その他　(内容)
視聴率(TVのみ)	約％
取材責任者(*)
連絡先	担当者(*) 会社名 部署・役職 住所 〒− TEL(*) −−(半角数字) FAX(*) −−(半角数字) 携帯番号 −−(半角数字) E-mail(*) (半角英数字)